1. Genel Bilgiler ve Kullanım Amacı

Bu başvuru formu Nurten KUTLUFAN (“Rezonans Sağlık Kabini”) tarafından hazırlanmış olup 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanununun 13’üncü maddesi kapsamında “Veri sorumlusuna yapılacak başvuru” için kullanılır.

Başvuru sahibine, talebinin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak cevap verilecektir; ancak ayrıca bir maliyet doğması halinde Rezonans Sağlık Kabini, Kişisel Verileri Koruma Kurulunca belirlenecek tarifeye göre tarafınızdan ücret talep edebilecektir.

2. Başvuru Yolu

Başvurunuzu bu formu doldurarak, bu form haricinde dilediğiniz başkaca bir yazılı metin sunarak veya Kişisel Verileri Korumu Kurulunca belirlenen her türlü yöntemle ve aşağıda yer alan iletişim kanallarından şahsen, posta ya da kargo yoluyla teslim ederek gerçekleştirebilirsiniz:

Unvan             : Nurten KUTLUFAN

Adres              : Bağlıca Mah. 1227 Sok. No:6C Etimesgut / ANKARA

Telefon           : +90 (530) 738 68 47

E-posta          : [email protected]

3. Veri Sahibi Bilgileri

Adı soyadı
T.C. No
İletişim adresi
Telefon numarası
E-posta

4. Talep Sonucunun İletilmesi

Talebiniz sonucunun size ulaştırılmasını istediğiniz iletişim kanalını işaretleyiniz.
Sonuç E-posta hesabıma gönderilsin	☐
Sonuç adresime postalansın	☐

5. Başvuru Konusu

Başvuru konunuzu ve talebinizi aşağıya yazabilirsiniz.

6. Veri Sahibi Beyanı

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca yapmış olduğum başvurunun, yukarıda belirttiğim talep/talepler çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.

VERİ SAHİBİ
Adı Soyadı
Başvuru Tarihi
İmza